Wie is de verzekeringsnemer?
Naam en voornaam
Telefoonnummer / GSM
E-mail
Bankrekeningnummer
BTW-Plichtig? Zoja, welk percentage?  

Wanneer gebeurde het schadegeval?
Datum: Uur:
Waar gebeurde het schadegeval?
Straat: Nummer:
Postcode: Plaats:
Wat zijn de oorzaken en de omstandigheden van het schadegeval?


Beschrijving:
Welke schade?

Beschrijving:
Hebt u een bestek van de schade?



Foto/Bestek:
Zijn er betrokken derde?




Hebt u een proces-verbaal van de politie?
PV/Verhoorblad:

Geef de 5 weergegeven tekens in:
Typ de verificatiecode in het daarvoor bestemde tekstvak