Wie is de verzekeringsnemer?
Naam en voornaam
Telefoonnummer / GSM
E-mail
Bankrekeningnummer
In het kader van uw?

Wanneer gebeurde het schadegeval?
Datum: Uur:
Waar gebeurde het schadegeval?
Straat: Nummer:
Postcode: Plaats:
Wat zijn de oorzaken en de omstandigheden van het schadegeval?
Beschrijving:
Hebt u het ongeval veroorzaakt?
Kent u de persoon die schade heeft geleden?
Welke schade geleden door de tegenpartij of door de benadeelde persoon?
Welke schade geleden door de tegenpartij of door de verzekerde?
Zijn er getuigen? getuigen?
Hebt u een proces-verbaal van de politie?
PV/Verhoorblad:

Geef de 5 weergegeven tekens in:
Typ de verificatiecode in het daarvoor bestemde tekstvak