Wie is de verzekeringsnemer?
Naam en voornaam
Telefoonnummer / GSM
E-mail
Bankrekeningnummer
BTW-Plichtig voor dit voertuig? Zoja, welk percentage?  
Was u bestuurder op het moment van het schadegeval?

Wanneer gebeurde het schadegeval?
Datum: Uur:
Waar gebeurde het schadegeval?
Straat: Nummer:
Postcode: Plaats:
Enkele kenmerken van uw wagen
Merk: Nummerplaat:
Wat zijn de oorzaken en de omstandigheden van het schadegeval?
Beschrijving:
Schadeformulier:
Waar situeert zich de schade aan uw voertuig?

Beschrijving:
Foto/Bestek:
Kunt u nog met uw wagen rijden?
Voor welke garage koos u?
Naam:
Adres:
Is een derde verantwoordelijk voor het ongeval?
PV/Verhoorblad:

Geef de 5 weergegeven tekens in:
Typ de verificatiecode in het daarvoor bestemde tekstvak